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Devis en ligne

Questionnaire médical

Remplissez le questionnaire médical : nous vous recontactons pour discuter de vos options et répondre à vos questions.

Dr Hela Bouraouilira personnellement vos réponses

Vos informations de santé restent confidentielles : elles ne sont lues que par l’équipe du cabinet.

Étape 1 sur 6

Vous

Pour que le cabinet puisse vous recontacter.

Civilité

Idéalement joignable sur WhatsApp.

Étape 2 sur 6

Votre projet

Choisissez une ou plusieurs interventions, puis décrivez votre demande avec vos mots.

Interventions souhaitées

Chirurgie du visage

Chirurgie mammaire

Chirurgie de la silhouette

Chirurgie intime

Médecine esthétique

Autre

Ce qui vous gêne, le résultat que vous imaginez, vos questions.

Étape 3 sur 6

Vos habitudes

Quelques questions rapides qui comptent pour votre sécurité opératoire.

Fumez-vous ?
Consommez-vous de l’alcool ?
Prenez-vous des anticoagulants ?
Prenez-vous régulièrement de l’aspirine ou ses dérivés ?
Prenez-vous des multivitamines, du gingko, du ginseng ou des oméga 3 ?
Prenez-vous des plantes ou des produits amincissants ?
Prenez-vous des anti-inflammatoires (Voltarène, ibuprofène…) ?

Étape 4 sur 6

Vos antécédents

Vos réponses restent confidentielles et ne sont lues que par l’équipe médicale.

Souffrez-vous ou êtes-vous traité(e) pour…
Avez-vous des maladies cardiaques ?
Avez-vous des maladies respiratoires ?
Avez-vous des allergies ?
Avez-vous déjà fait une intolérance à un médicament (antibiotiques par exemple) ?
Prenez-vous régulièrement des médicaments, y compris la pilule contraceptive ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale (y compris chez le dentiste) ?
Avez-vous eu une réaction à une anesthésie ?
Avez-vous tendance à mal cicatriser ?
Avez-vous tendance à saigner facilement ou à faire des bleus ?
Avez-vous déjà subi une ou des interventions chirurgicales ?
Antécédents personnels ou familiaux de phlébite ou d’embolie pulmonaire ?
Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ?

Étape 5 sur 6

Photos

Facultatif : quelques photos aident le docteur à vous donner un premier avis.

Vos photos

Lumière du jour, sans maquillage ni filtre, de face et de profil. 4 photos maximum.

    100 % confidentiel : vos photos ne sont visibles que par l’équipe du cabinet.

    Étape 6 sur 6

    Récapitulatif

    Vérifiez vos réponses avant de les envoyer au cabinet.

    Vérifiez vos réponses ci-dessus avant d’envoyer.